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 Zephalgie (Cephalaea)
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1. Pri märe Zephalgie (Cephalaea):

Dieser Begriff bezeichnet Kop fschmerzen, die nicht als Krankheitszeichen auf eine faßbare organische oder psychische Grundkrankheit zurückzuführen sind. Sie gelten als eigenständige Schmerzkrankheiten, die im Gegensatz zum symptomatischen (= als Folge einer bekannten Krankheit auftretender) Kop fschmerz nicht kausal (= ursächlich, gegen die Grundkrankheit gerichtet) behandelt werden können (Soyka 1989).

1.1 M igräne:
Bei der M igräne treten in typischer Weise anfallsartige, bevorzugt halbseitige Kop fschmerzen (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Nerven- und Sehstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen: M igräne mit und ohne Aura. Die frühere Einteilung in einfache, klassische und komplizierte M igräne wurde aufgegeben.

Die einzelnen Migräne -Typen (IHS-codierte Klassifikation )(Göbel 1994) sind:

Die genaue Klassifikation der M igräne -Kopfschmerzarten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen:

Als typische Anfangssymptome einer M igräne (Aura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegungs-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab.
Eine M igräne mit prolongierter (= verlängerter) Aura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält.
Bei der familiären hemiplegischen (= mit einer Halbsei tenlähmung einhergehenden) M igräne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen.
Bei der Basila ris- M igräne gehen die Kop fschmerzen mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel).
Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob die Kop fschmerzen bei der ophthalmoplegische M igräne (Schmerza ttacken, die mit einer Lähmung der Augenmuskeln einhergehen) überhaupt der M igräne zugeordnet werden können.
Gleiches gilt für die periodischen Syndrome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseiten lähmung, in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur).
Bei der "kindlichen M igräne" können auch Ba uchschmerzen mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß Kop fschmerzen vorliegen.
Bei der retinalen M igräne sind die Kop fschmerzen von einem einseitigen Gesichtsfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann.
Als M igräne -Komplikation ist der Status m igraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Dauer der Kop fschmerzen von mehr als 72 Stunden Dauer, trotz Behandlung. Eine weitere Komplikation ist der m igränöse Infarkt. Dieser liegt vor, wenn ein ischäm ischer (= durch Blutmangel bedingter) Infa rkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen einer Mi gräne) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt.

Therapie der M igräne -Kop fschmerzen: Zunächst muß der Patient eingehend über die M igräne -Erkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streßsituationen.

Therapie des akuten M igräne -Anfalls: Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild des Migränekopfschmerzes eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen. Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirinâ ) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol (z.B. ben-u-ronâ ), 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen M igräne ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Bewährt hat sich bei stärkeren M igräne -Kop fschmerzen auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol (z.B. Novalginâ ) ist manchmal lohnend.
Ein potentes Therapeutikum bei M igräne ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan (Imigran®). Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kop fschmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere M igräne -Mittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane: Zolmitriptan (AscoTop 2,5®,) Naratriptan (Naramig®), Rizatriptan (Maxalt®), Almotriptan (Almogran®), Frovatriptan (Allegro®) und seit 2002 Eletriptan (Relpax®).
Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung eines Migräneanfalls, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerzes steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräneat tacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994). 
Grundsätzlich gilt auch hier, daß beim Migränekop fschmerz die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (= in den Muskel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg). 
Besonders bei ausgeprägten vegetativen M igräne -Begleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (Rohypnol®) (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Schmerzmittel einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Werden die Migränekop fschmerzen von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid (Paspertin®) sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmittel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Darm) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon (Motilium®) verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei M igräne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS (Aspisol®) kombiniert mit 10mg Metoclopramid (z.B. Paspertin®) und 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) sehr bewährt, bei einem heftigen Schmerz zusätzlich 50-100mg Tramadol (z.B. Tramal®).

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist im bereits voll entwickelten akuten Migränean fall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen. 
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Nerven supraorbitales (= Nerven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Ner ven am Hinterkop f) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die Migränekop fschmerzen meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Behandlung nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken.
Wenn heftige Mig räneanfälle gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Behandlung schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Gang l ion stel latum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Arten die Kop fschmerzen in einen Status mig raenosus (= länger als 72h anhaltender Migränean fall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme. 
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®), initial zusammen mit 40mg Prothipendyl (z.B. Dominal forte®), sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g Aspisol® und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen im Migränean fall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Therapie der Migränekop fschmerzen:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine M igräne -Vorbeugung sollte nur dann erfolgen, wenn die Migräneat tacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status mig raenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein mig ränöser Infa rkt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Mi gräne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die M igräne. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol (z.B. Beloc®) beträgt 200mg, für Propanolol (z.B. Dociton®) 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Behandlung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf den Migränekop fschmerz ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervalltherapie des Migränekopfschmerzes eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin (Sibelium®) sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren M igräne -An fällen leiden und bei denen eine Behandlung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat (Natil®) zur Prophylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) des Migränekopfschmerzes besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen (Sandomigran®) hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der M igräne. Lisurid (Cuvalit®), ein Ergota min -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Prophylaxe der Kop fschmerzen bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) M igräne soll Sulpirid (Dogmatil®) hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin (Hydergin®) ist zur Vorbeugung des Migränekop fschmerzes umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
Zur Mig räne-Vor beugung soll auch das Antiepileptikum (= Mittel gegen die Fallsucht) Gabapentin (Neurontin®) eingesetzt werden können. 

Wenn die Anfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung beim Migränekop fschmerz auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leeser et Hefermann, Schmerzklinik Bad Mergentheim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Nerven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Behandlung durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswir belsäule angrenzenden Mus kulatur.  
Die Wirkungsweise dieser Therapie ist beim Migränekop fschmerz nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung. 
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das langwirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur M igränetherapie:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behandlung) ist die Wirkung in der M igränebehandlung in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind Kop fschmerzen. Zur Behandlung des Migränekopfschmerzes dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Behandlung der M igräne mit Akupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann beim Mig ränekop fschmerz, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer At tacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer At tacke verhindern.
Bei vielen Mig ränekopfschmerz-Patienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswir belsäule angrenzende Mus kulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Massagen, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Behand lung bewährt. Manchmal kann bei Mig ränekopfschmerz auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Linderung erzielt werden. 
Zu erwähnen wäre bei Mig räne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Ext remitäten (Ar me und B eine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich bei Mig räne auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale). Auch psychologischen Interventionen können einen Mig ränekopfschmerz lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß- und Schmerzbewältigungstraining.

1.2 Clus terkopfschmerz:
Synonyme (= weitere Bezeichnungen) für diese eigenständige, vom Mig ränekopfschmerz und der Trigeminusneuralgie abzugrenzende Zephalgie (Cephalaea) sind: Erythroprosopalg ie, B ing-Hor ton- Kop fschmerz, zil iare Neuralg ie und N. pe trosus-Neuralg ie.
Die Krankheitsursache dieser Zephalgie (Cephalaea) ist unbekannt.
Hauptsymptom (= vorherrschendes Krankheitszeichen) beim Clus terkopfschmerz ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Stir n-/Schläfenbereich betreffend) in At tacken und vorwiegend nachts auftretende Kop fschmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Kopfschmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht zwingend, kommt es zu Tränenfluß und Rötung des schmerzseitigen Auges, evtl. begleitet von Engstellung der Pupille und Verengung der Lidspalte (partielles Horner-Synd rom) sowie Nasenträufeln als Begleiterscheinungen. 
Manchmal treten beim Clus terkopfschmerz auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit dem Mig ränekopfschmerz führen kann. 
Im Gegensatz zu Migränepatienten sind Patienten mit Clus terkopfschmerz eher unruhig und laufen während der Attacke umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern.
Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerzintensität können zur Verwechslung mit der Trigeminusneuralgie Anlaß geben. Schmerzauslösende Mechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, Histamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können.

Zu erwähnen wäre noch das seltene SU NCT-Synd rom. Dabei kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Sch merzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Zusätzlich besteht ein gleichseitiges Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist.

Therapie des Clus ter-Kopfschmerzes:
Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß der Clus terkopfschmerz meist schubartig verläuft, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diese Kopfschmerzform. Wie bei den anderen primären (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen ist es auch beim Clus terkopfschmerz oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Therapie der akuten Clus terkopfschmerz -Attacke:
Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergota min ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll. Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten M igräneattacke spricht der akute Clus terkopfschmerz in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) an. Bewährt hat sich die Betäubung der schmerzseitigen Ner ven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im Stir n- /Schlä fenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberk iefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das langwirkende Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin®). In hartnäckigen Fällen führen wir diese Behand lung mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist. Auch wiederholte Betäubungen des Gangl ion stel latum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel können beim Clus terkopfschmerz sehr hilfreich sein. 
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nas e eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (Xylocain®) (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kopf (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist beim Clus terkopfschmerz auch Ergotamin. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ein ergotaminbedingter Dauerkop fschmerz ausbilden kann. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (i.v.) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol (z.B. Novalgin®). 
Das Migränetherapeutikum Sumatriptan (Imigran®, bzw. auch andere Triptane) ist auch beim Clus terkopfschmerz sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg)(auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar), ansonsten 100mg oral (= durch den Mun d). Bei Wiederauftreten von Sch merzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). 
Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Prophylaxe (= Vorbeugung) des Clus ter-Kopfschmerzes:
Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil (z.B. Isoptin®). Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clus terkopfschmerz ist unbekannt. 
Neue Dosierung: In hartnäckigen Fällen wird Verapamil bei Clus ter mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
Als Mittel der 2. Wahl kann beim Clus terkopfschmerz Lithium empfohlen werden (z.B. Hypnorex®, Quilonum®). Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels beim Clus terkopfschmerz wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Behandlung versucht werden, z.B. mit Prednisolon®. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid (Deseril ret.®) (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Clus terkopfschmerz -Prophylaxe verwendet werden.
Teilweise wird empfohlen, zur Clus terkopfschmerz -Prophylaxe regelmäßig täglich Ergota min zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit den gefürchteten Ergota minkopfschmerz zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Prophylaxe des Clus ter-Kopfschmerzes hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkopfregion Sch merzen angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Nerven occipitales major und minor. Optimal ist diese Behandlung unter stationären Bedingungen, weil dann diese Therapie konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Behandlung fallen in der Regel die Schmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen beim Clus terkopfschmerz:
Anders als z.B. bei der M igräne spielen beim Clus terkopfschmerz psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining.Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben beim Clus terkopfschmerz nur selten einen positiven Effekt.

1.3  Pri märe Zephalgie, die weder dem M igräne- noch dem Clus terkopfschmerz  zuzuordnen ist

Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kopfschmerzbilder wie Kop fschmerz vom Spannun gstyp, ver tebragener oder zerv ikogener (= von der Halswir belsäule ausgehender) Kop fschmerz, Anstrengungskop fschmerz, Okzipitalneuralg ie (= Ner venschmerzen im Bereich des Hinterkopfes) oder Hemicrania continua (= anhaltender Halbsei tenkopfschmerz) zusammen. Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen den Mig räne- oder vasomotor ischen (= von Blutgefäßen ausgehenden) Kop fschmerz möglich.

Spannun gskopfschmerz (oft auch als Zephalgie (Cephalaea) vom Spannun gstyp bezeichnet):
Der Spannun gkopfschmerz ist von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet. 
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Stir n/Hin terhaupt-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nac ken- und Hinterkop fregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die betroffenen Patienten häufig an, der Kop fschmerz steige von der Hinterkop fregion auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus. 
In der Regel beginnt der Spannun gkopfschmerz schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen eines Mig ränekopfschmerz es in Frage kommt.
Bei der Untersuchung ist die Hinterkop fregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswir belsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schultermuskulatur reichen. 
Fast alle Patienten mit Spannun gkopfschmerzen geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. Eine Unterteilung in "episodischen (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Spannun gkopfschmerz" und "chronischen Spannun gkopfschmerz" erscheint nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können. 
Eine Verspannung der perikranialen (= den Schädel umgebenden) Mus kulatur, wie es dieser Kopfschmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend. Psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist häufig. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.

Zur Differentialdiagnose von Kop fschmerzen (= zum Herausfinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Nerven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfenbereich) bleiben i.d.R. Spannun gkopfschmerzen weg, nicht aber vasomotor ische (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttrauma tische (= nach Verle tzungen auftretende) Kop fschmerzen, sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen.

Ver tebragene Zephalgie (Cephalaea):
Der Unterschied zum Spannun gkopfschmerz dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ver tebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nac ken aufsteigend zur St irn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Schu lter-Ar m-Sy drom auf.

Okzipitalneuralg ie:
Die pri märe, idiopathische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalneuralg ie ist selten. Es tritt ein einseitig einschießender Kop fschmerz im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkop f bis Scheitelhöhe). 
Die Diagnose einer Okzipitalisneuralg ie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Ner venblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (z.B. Scandicain®1%) (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminusneuralg ie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch einen meist einseitig auftretenden Kop fschmerz und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu Dauerschmerzen.

Hemicran ia cont inua (anhaltender Hal bseitenkopfschmerz):
Diese Kopfschmerzart soll stets einseitig und seitenkonstant als anhaltender Kop fschmerz auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welchen Kop fschmerz es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin (z.B. Indomet ratiopharm®) ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um einen Spannun gkopfschmerz, allerdings halbseitig auftretend.

Raede r Synd rom:
Dieser Kop fschmerz ist im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik ist dem Clus terkopfschmerz ähnlich.

N eck-ton gue-Synd rom:
Der Kop fschmerz tritt attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und ist von einer unangenehmen Hypäs thesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zungenhälfte begleitet. 
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= zwischen Schädel und Wir belsäule gelegen) vermutet (Bogduk 1981).

Therapie der Zephalgie:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß eine Zephalgie (Cephalaea) in allen möglichen Variationen auftritt, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). 
Die Zephalgie -Charakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Therapie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Therapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Zephalgie (Cephalaea) -Therapie: 
Die Behandlung der primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Zephalgie mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Behandlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Schmerzmittel möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergota min.

Akuttherapie der Zephalgie (Cephalaea):
Für die Behandlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) hilfreich sein. Der akute Spannungskop fschmerz spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Mig ränetherapie. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzmittel bei Spannun gskopfschmerzen noch Tramadol (Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzmittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Entzug ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Therapie der subakuten oder chronischen Zephalgie (Cephalaea):
Zur Behandlung subakuter (= eher mäßiger) oder chronischer Kop fschmerzen haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Spannung skopfschmerz -Prophylaxe (= Vorbeugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Behandlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). 
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikums (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen Sandomigran®, Mosegor®) ist beim Spannung skopfschmerz durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Mi gräne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist bei Spannungskop fschmerzen wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar. 
Zur Behandlung der Okzipitalneuralg ie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht) so z.B. Carbamazepin (z.B. Tegretal®). Oft besser wirksam ist aus dieser Gruppe Gabapentin (Neurontin®), aber auch erheblich teurer. 
Das Mittel der Wahl bei Hem icrania cont inua (= anhaltender Halbseitenkop fschmerz) und bei der paroxysmalen Hemik ranie ist Indometacin (z.B. Indometacin-hexal®).

Therapeutische Lokalanästhesie bei Zephalgie:
Die Therapie mit langwirkenden Lokalanästhetika (= örtlichen Betäubungsmitteln) Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Behandlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronischen Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leeser et Hefermann, Schmerzklinik Bad Mergentheim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Nerven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. 
Bei einer hinterkopfbetonten Zephalgie (Cephalaea), auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 
Bei halbseitigen Spannung skopfschmerzen ist auch die wiederholte Betäubung des Gangl ion stel latum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. Im chronischen Stadium, aber auch bei episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Spannung skopfschmerzen, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Therapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Behandlung der Zephalgie:
Wie bei der M igränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem After beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wir belsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kop fbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Kop fschmerzen bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzmittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
Wenn die Zephalgie (Cephalaea) mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergeht, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nac ken-/HWS-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kop fschmerzen auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann bei Zephalgie hilfreich sein.
Bei Kop fschmerzen hat sich auch die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streßinduzierten Kop fschmerzen ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.

2. Sekundä re oder symptomatische Zephalgie:

Dieser Begriff bezeichnet Kop fschmerzen, die als Symptom auf eine faßbare organische oder psychische Ursache zurückzuführen sind. Die schematische Gliederung der möglichen Ursachen orientiert sich der besseren Übersicht wegen im folgenden am Symptom "Kop fschmerz ".

2.1. Zephalgie (Cephalaea) als (zunächst) einziges Symptom:
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise Kop fschmerzen überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftreten. 
Differentialdiagnostisch (= zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) wichtig innerhalb dieser Gruppe: "Psyc hogene" Zephalgie. 
Nach Soyka (1989) gibt es kein spezifisch psychogenes (= rein psychisch bedingtes) Kopfschmerzsynd rom. Das "Ad-Hoc-Commitee" definierte den "psychogenen" Kop fschmerz als halluzinatorische Sinnestäuschung oder Ausdruck einer Konversionsneurose ohne peripheren Schmerzmechanismus. Die Kritik an dieser Definition setzt bei letztgenanntem Kriterium ein, gibt es doch pri märe Kop fschmerzen, bei denen auch kein peripherer Schmerzmechanismus bekannt ist. Insgesamt gesehen dürften rein psychogen verursachte Kop fschmerzen relativ selten sein, wenngleich wir ihn in der Klinik recht häufig sehen (ca. 3-4% aller Patienten mit chronischen Kop fschmerzen). Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, daß sich in einer Schmerzklinik naturgemäß Patienten mit einer therapieresistenten Zephalgie häufen.

2.2. Zephalgie als Begleitsymptom (= zusätzlich auftretendes Krankheitszeichen):
Neben Kop fschmerzen sind in der Regel weitere Symptome für die exakte Diagnose richtungsweisend. Die Kenntnis der möglichen Krankheitsbilder ist allerdings wichtig, da manchmal auch in untypischer Weise Kop fschmerzen als zunächst einziges Symptom auftreten können. Außerdem gilt es, andere Begleitsymptome nicht zu übersehen.

2.2.1 Ar teriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader): Ursache ist die Riesenzellenarteriitis, die vorwiegend neben der A. temporalis (= Schlagader an der Sch läfe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Der anhaltend bohrende, in seiner Intensität wechselnde Kop fschmerz, hauptsächlich im Sch läfenbereich, tritt meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Mus kel- und Gelen kschmerzen. 
Bei Befall der Kaumuskulatur tritt die typische Claudicatio mastica toria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht. 
Schon der Verdacht auf eine Ar teriitis temporalis zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen).

2.2.2 Folgende internistische Krankheiten können, wenn auch relativ selten, mit einem Kop fschmerz einhergehen: Schilddrüsendysfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Hypoglykämie, Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenom, Anämien, Panzytopathien, Leukämien, Angina pectoris, Aorteninsuffizienz.

2.2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980): 
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) kann eine Zephalgie (Cephalaea) auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotor ische (= von den Blutgefäßen ausgehende) Zephalgie. Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an S tirn, Schlä fen und ringförmig um den ganzen Schädel. Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab.
Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes.

Medikamente. Bei dieser Gruppe tritt eine Zephalgie (Cephalaea) als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann. 
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometazin. Nicht selten klagen Frauen über Kop fschmerzen bei gleichzeitiger Kontrazeptiva- Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Selbstbehandlung, ist ebenfalls zu erwähnen. 
Auch Schmerzmittelmißbrauch kann auf Dauer zu Kop fschmerzen (Schmerzmittelkop fschmerz, Analget ikakopfschmerz) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzmittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel. 
Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen Kopfschmerzes droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzm ittelkopfschmerz" auch eine M igräne, ein Kop fschmerz vom Spannung styp oder sogar ein Kombinat ionskopfschmerz verbergen kann. 
Der Entzug von Analgetika verursacht häufig den typischen Ent zugskopfschmerz, der etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhält. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß der Schmerzm ittelkopfschmerz ungleich häufiger bei Patienten auftritt, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls ein Kop fschmerz ist. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Kopfschmerzpatienten hinsichtlich der Ausbildung eines Schmerzm ittel-Kopfschmerzes deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kop f lokalisierter, chronischer Schmerzsynd rome einen Schmerzm ittelabusus betreiben.
Ähnliches gilt auch für den Analgetikaent zugskopfschmerz. Diesen sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit einem chronischen Kop fschmerz. Ergota minmißbrauch führt ebenfalls zu einem andauernden Kop fschmerz, der sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropft, wodurch ein Kombinat ionskopfschmerz entsteht. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). Der Ent zug von Ergota min verursacht analog zum Schmerzm ittelent zug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Migräneat tacken gehäuft auf.

2.2.4 Post traumatische Zephalgie:  
Die sogenannte post traumatische (= nach einer Verletzung auftretende) Zephalgie (Cephalaea) kann prinzipiell nach jeder Verletzung im Kop f-/Nac kenbereich auftreten. Weder die Art der Ve rletzung noch das Ausmaß der Gewebsdestruktionen korrelieren mit der Intensität und der Dauer dieses Kopfschmerzes. So kann ein vergleichsweise harmloses Schleudertrauma (Beschleunigungsverletzung) ohne objektivierbare krankhafte Veränderung zu einem heftigsten Kop fschmerz führen, während Patienten mit einem ausgedehnten Schädelbasisbruch nach Ausheilung völlig kopfschmerzfrei sein können. Hinsichtlich Intensität, Periodizität (= zeitliches Auftreten) und Lokalisation (= Ort an dem die Schmerzen empfunden werden) gibt es ebenfalls keine Gesetzmäßigkeiten. 
Die post traumatische Zephalgie (Cephalaea) kann sowohl als Spannun gskopfschmerz als auch als Mig ränekopfschmerz oder gemischt, im Bereich der St irn und/ oder am Hinterkop f betont, auftreten. Häufiger sehen wir Patienten, die typische Symptome eines Spannungskopfschmerzes angeben, der aber während einer örtlichen Betäubung der den Schädel versorgenden Ner ven nicht wegbleibt. In diesen Fällen muß angenommen werden, daß die Störung von den Hirnhäuten ausgeht, da das Hirngewebe ja schmerzunempfindlich ist. Besonders ein längerer, verletzungsbedingter Leidensweg kann die Ausbildung einer psychischen Überlagerung (Hypochondrie, Neurotizismen) begünstigen.
Eine erwähnenswerte Besonderheit des post traumatischen Kopfschmerzes ist die dysau tonome Kephalg ie. Einseitige, attackenartige Schmerzsensationen mit vegetativer Beteiligung, teilweise auch Mydriasis (= weite Pupille) und Sehstörungen, kennzeichnen dieses Schmerzbild.

Therapie der sekundären (= auf eine Grundkrankheit zurückzuführenden) Zephalgie:
Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrundeliegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Therapie wirksam wird, können Schmerzmittel verabreicht werden. 
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie beim primären Nicht- Mig räne- oder Clus terkopfschmerz versucht werden. 
Die Behand lung bei der Ar teriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden. 
Wenn ein Schmerzm ittelmißbrauch tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsynd rom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Behand lung des daraus resultierenden Analget ikakopfschmerzes in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Behand lung derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzm ittel zurückzugreifen. Als alternative Behand lung eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines langwirkenden örtlichen Betäubungsmittels (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanästhesie. Parallel zum Ent zug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin (Stangyl®), initial i.v.. 
Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-Mißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992). 
Die Ent zugsbehandlung bei Schmerzm ittelabusus erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Behand lung durchführbar ist (Schmerzklinik).

Die "psyc hogene" (= psychisch verursachte), Zephalgie (Cephalaea) sollte stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihrer Sch merzen "bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Behandlung abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopfbereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seines Schmerzes glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können.
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam (Rohypnol ®), zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl (Dominal forte ® ). Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper schmerzdistanzierender Substanzen (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei einem Schmerz hilfreich).

In der Klinik sehen wir den Kombinat ionskopfschmerz immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Mig räne) mit einem sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Schmerzm ittelkopfschmerz) Kop fschmerz dominiert. Bei Beteiligung eines Schmerzm ittelkopfschmerzes kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer Ent zugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Ein Kombinat ionskopfschmerz tritt fast immer als andauernder Kop fschmerz auf.

1. M igräne und Kop fschmerz vom Spannun gstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalg ie" (= migräneartiger Kop fschmerz).

2. M igräne und Schmerzm ittel-/Ergota minkopfschmerz. Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergota min) ein vasomotor ischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Ent zug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergota min weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Migränean fällen.

3. Spannun gs- und Schmerzm ittelkopfschmerz. Anamnestisch trat der ursprüngliche Spannun gskopfschmerz früher sehr häufig, oft täglich auf und zwang so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich ein Schmerzm ittelkopfschmerz ausbildete. Aktuell geben die Patienten meist Dauerkop fschmerzen mit wechselnder Intensität an.

4. Andere Kombinationen sind möglich, jedoch seltener, so z.B. ver tebragener (= von der Halswir belsäule ausgehender) Kop fschmerz  und Schmerzm ittelkopfschmerz.

1. Zur Behandlung der Kombination von M igräne und Zephalgie vom Spannung styp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen Mi gräne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch beim Kop fschmerz hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Behand lung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzm ittel verabreicht werden.

2. Bei allen Kombinationen, die mit einem Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmittel bzw. Ergota min) einhergehen, wie die Kombinationen Mig räne und Schmerzm ittel- oder Ergota minkopfschmerz, steht zunächst die Ent zugsbehandlung im Vordergrund. Wegen des gefürchteten Entzugskopfschmerzes sollte die Behand lung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen. 
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Ent zug besonders erfolgreich mit Trimipramin (Stangyl ®) (= ein Mittel primär zur Behan dlung der Psyche, wirkt aber auch bei einer Zephalgie lindernd) bewerkstelligen. Der sonst ca. 3-10 Tage anhaltende Ent zugskopfschmerz spricht in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopfbereich an. 
Die Behand lung mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Ent zugskopfschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Mig ränebehandlung geeignet ist, tritt die ursprüngliche Mig räne nach einem erfolgreichen Ent zug oft nur noch in abgeschwächter Form auf. 
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei Mi gräne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden.

3. Die Behand lung der Kombination Spannun gs- und Schmerzm ittelkopfschmerz erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die Ent zugsbehandlung mit Trimipramin (Stangyl®) unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Behand lung führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter. 
Zur Prop hylaxe (= Vor beugung) des Spannungskopfschmerzes ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behan dlung der Psyche, wirkt aber auch bei einer Zephalgie) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin (Stangyl®) gegen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) oder Doxepin (z.B. Aponal®) aus.

4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationen. Ist eine Komponente ein Schmerzm ittelkopfschmerz, so erfolgt immer zunächst der Ent zug, danach wird das ursprüngliche Kopfschmerzsynd rom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinat ionskopfschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chron ische Verlaufsform vorliegt. 
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß ein Schmerzm ittel- (oder Ergota min-) Kop fschmerz vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir die beschriebene Ent zugsbehandlung durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleibt ein Kop fschmerz nach dieser Behand lung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Betäubung bzw. Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Bereich des Kopfes zur Ent zugsbehandlung:
Blockade aller Ner ven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Ner ven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schlä fenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte. 
Bei einem hinterkopfbetonten Kop fschmerz, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, unabhängig davon wie der Kop fschmerz nach den obengenannten Kriterien klassifiziert wurde, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wir belsäule angrenzenden) Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.

Grundsätzlich sind auch bei den verschiedenen Kombinat ionskopfschmerz en nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden, insbesondere aber auch eine psychologische Schmerztherapie und das Erlernen von Entspannungstechniken sowie ein Schmerzbewältigungstraining.

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A Abdominalschmerz, chronischer abdominaler Schmerz, Achillodynie: www.achillodynie.de, Akupunktur: www.stumpfschmerz.de/akupunktur, Algodystrophie-Syndrom: www.algodystrophie-syndrom.de (schmerzhafte Gewebestörung), Algogenes Psychosyndrom: http://www.algogenes-psychosyndrom.de, Algurie, alkoholische Polyneuropathie, ambulante Schmerzbehandlung: www.schmerz-chronischer.de/ambulante-schmerztherapie, Amputation, Analgetika, Analgetikakopfschmerz, Analschmerz, Anlaufschmerz: www.ruheschmerz.de/anlaufschmerz, Apoplex, arterielle Durchblutungsstörungen: www.durchblutungsstoerungen-arterielle.de, arterielle Verschlußkrankheit: www.verschlusskrankheit-arterielle.de, Arteriitis temporalis, Arteriosklerose, Arthralgie, Arthritis: www.arthropathien.de/arthritis, Arthropathien: www.arthropathien.de, Arthrose: www.1-arthrose.de, Arthrosen: www.omarthrose.de/arthrosen, Arthrose im Knie, Arthrose (in) der Schulter, Arterienverkalkung, Atypischer Gesichtsschmerz: www.atypischer-gesichtsschmerz.de
B Baastrup: www.baastrup.de, Bandscheibenprotrusion: http://www.protrusion.de, Bandscheibenschaden: www.schmerztherapie-spezielle.de/bandscheibenschaden, Bandscheibenschmerz, Bandscheiben-Syndrom, Bandscheibenvorfälle: www.lumbal-syndrom.de/bandscheibenvorfaelle, Bandscheibenvorfall: www.hueft-gelenkschmerzen.de/bandscheibenvorfall, Bandscheibenvorwölbung: www.bandscheibenvorwoelbung.de, Basilarismigräne, Bauchschmerz: www.bauch-schmerz.de, Bauchschmerzen: http://www.crohn-krankheit.de/bauchschmerzen, Bechterew: www.scheuermann-krankheit.de/bechterew, Beckenschmerz: www.beckenschmerz.de, Behandlung bei Krebsschmerz: http://www.1-schmerz.de/krebsschmerz-behandlung, Behandlung bei Schmerz: www.schmerzklinik.com/schmerzbehandlung, Beine-offene: www.beine-offene.de, Beingeschwüre, Beinschmerz, Benzodiazepine: www.schmerzklinik.com/benzodiazepine, Berührungsschmerz, Beschleunigungsverletzung: www.beschleunigungsverletzung.de, Betäubung, Betäubungsmittel, Biofeedback: http://www.bio-feed-back.de, Borrelieninfektion, Borreliose: www.schmerzklinik.com/borreliose, Brachialgie: www.brachialgie.de/, brennender Schmerz: www.dauerschmerzen.de/brennender-schmerz, Brustentfernung, chronischer Brustschmerz: www.interkostalneuralgie.de/brustschmerz, Brustwirbelsäule: www.dorsalgie-schmerztherapie.de/brustwirbelsaeule, Burning-feet-Syndrom: www.burning-feet-syndrom.de, Bursitis: http://www.tendosynovitis.de/bursitis, Brustwirbelsäulensyndrom
C Calcaneodynie, Carpaltunnel-Syndrom, Cephalgie, Cervicobrachialgie: www.halswirbelsaeulensyndrom.de/cervicobrachialgie, Charlin Syndrom, Chondropathia patellae, Chronischer Schmerz: www.schmerz-chronischer.de, Claudicatio intermittens: www.claudicatio-intermittens.de, Cluster headacheColitis: www.abdominalschmerz.de/colitis, Colitis ulcerosa (1): www.schmerzklinik.com/colitis-ulcerosa, Colitis-ulcerosa (2): www.bauch-schmerz.de/colitis-ulcerosa, Colon irritable: www.colon-irritable.de, Costensyndrom: www.schmerzklinik.com/costen-syndrom, Coxarthrose, Coxitis, Crohn Krankheit: www.crohn-krankheit.de  
D Dauerkopfschmerzen: www.dauerkopfschmerzen.de, Dauerschmerzen: www.dauerschmerzen.de, Deafferenzierungsschmerz, Diabetische Neuropathie: www.diabetische-neuropathie.de, Diabetische Polyneuropathie, Discopathie: www.bandscheibenvorwoelbung.de/discopathie, Diskektomie: www.diskektomie.de, Diskopathie: www.diskopathie.de, Diskushernie: www.diskushernie.de, Dorsalgie: www.dorsalgie-schmerztherapie.de, Durchblutungsstörungen: www.brachialgie.de/durchblutungsstoerungen, Durchbruchschmerzen, Dysästhesie, Dyspepsie: www.abdominalschmerz.de/dyspepsie
E Eagle-Syndrom, Eingeweideschmerzen, Encephalomyelitis, chronischer Enddarmschmerz, Engpaß-Syndrom: www.engpass-syndrom.de, Enteritis regionalis Crohn: http://www.enteritis-regionalis.de, Enteritis regionalis, Enthesopathie: www.enthesopathie.de, Entzündung: www.beine-offene.de/entzuendung-schmerz, Entzündungsschmerzen, Entzug, Entzugsbehandlung: www.entzugsbehandlung.de, Epikondylitis, Epicondylopathie: www.tendinitis.de/epicondylopathie, Ergotismus: www.ergotismus.de, Epikondylopathie
F Facetten-Syndrom: www.facetten-syndrom.de, Fasziitis: www.schmerz-behandlungen.de/fasziitis, Failed-back-surgery-Syndrom, Fersenschmerzen, Fersensporn: www.fusssohlenschmerzen.de/fersensporn, Fibromyalgie (1): www.1-fibromyalgie.de, Fibromyalgie (2): www.fibromyalgie.at, Fibromyalgiesyndrom: www.polymyalgia.de/fibromyalgiesyndrom, Fibrositis: www.fibrositis.de, Fortbildung Spezielle Schmerztherapie: www.schmerztherapie-spezielle.de/weiterbildung-fortbildung-spezielle-schmerztherapie, Frozen Shoulder: www.frozen-shoulder.de, Schmerz in den Füßen, Fußgelenkschmerzen, Fußschmerzen: www.burning-feet-syndrom.de/fussschmerzen, Fußsohlenschmerzen: www.fusssohlenschmerzen.de
G Ganglion stellatum: www.ganglion-stellatum.de, Gastritis, Gehirninfarkt: www.apoplexia.de/hirninfarkt, Gelenkerkrankung: www.gonalgie.de/gelenkerkrankung, Gelenkrheuma, Gelenkrheumatismus: www.schmerztherapie-spezielle.de/gelenkrheumatismus, chronischer Gelenkschmerz, Gelenkschmerzen in der Hüfte, Genitalschmerz, Gesäßschmerz, Gesichtsneuralgien: www.gesichtsneuralgien.de, Gesichtsschmerz, Glossitis: www.glossitis.de, Glossodynie: www.glossodynie.de, Golferellenbogen, Gonalgie, Gonarthritis: www.gonarthritis.de, Gonarthrose, Grenzstrangblockaden  
H Haglund Ferse: www.haglund-ferse.de, chronisches Halswirbelsäulensyndrom: www.halswirbelsaeulensyndrom.de, Handgelenkarthrose, Handgelenksschmerzen, Handschmerzen,  Herpes zoster: http://www.herpes-zoster.de, Herpes zoster ophthalmicus: www.herpes-zoster-ophthalmicus.de, Herpes zoster oticus: www.herpes-zoster-oticus.de, Hexenschuß: www.ischiasschmerzen.de/hexenschuss, Hirninfarkt: www.apoplexia.de/hirninfarkt, Hörsturz: http://www.stellatumblockade.de/hoersturz, Hodenschmerz, Horton-Syndrom, Hüftgelenke, Hüftschmerz: www.schmerz-behandlungen.de/hueftschmerz, Hypästhesie, Hyperpathie, Hypnose bei Schmerz: http://www.schmerz-hypnose.de, Hypnosebehandlung: http://www.1-schmerz.de/hypnosebehandlung, Hypnotherapie: http://www.1-hypnotherapie.de, 
I Imagination: http://www.1-imagination.de, Impingement-Syndrom: www.impingement-syndrom.de, Insertionstendopathie: www.insertionstendopathie.de, Interkostalblockaden, Intercostalneuralgie, Interkostalneuralgie: www.interkostalneuralgie.de, Insult: www.brennschmerz.de/insult, Ischämieschmerz, Ischämiesyndrom: www.durchblutungsstoerungen-arterielle.de/ischaemiesyndrom, Ischämischer Insult: www.apoplexia.de/ischaemischer-insult, Ischialgien, Ischiasbeschwerden: www.ischiasbeschwerden.de, Ischiasschmerzen: www.ischiasschmerzen.de 
K Kalkaneussporn: www.kalkaneussporn.de, Karpaltunnelsyndrom: www.armschmerzen.de/karpaltunnelsyndrom, Karzinom, Karzinompatienten, Kausalgie: www.kausalgie.de (chronischer Schmerz nach Nervenverletzungen), Kephalgie, Kieferhöhlenentzündung, Kieferschmerz, Kieferschmerzen, Kniegelenkschmerzen, Knieschmerzen: www.hueft-gelenkschmerzen.de/knieschmerzen, Knochenentzündung, Knochenhautentzündung, Knochenmarkentzündung, chronischer Knochenschmerz: www.protrusion.de/knochenschmerz, Kolitis ulzerosa: http://www.leibschmerz.de/kolitis-ulzerosa, Kompressionssyndrome: www.nervenschaeden.de/kompressionssyndrome, Kopfschmerzanfall, Kopfschmerzerkrankungen: www.kopfschmerzsyndrome.de/kopfschmerzerkrankungen, Kopfschmerzsyndrome, Kopfschmerztherapie: www.kopfschmerzsyndrome.de/kopfschmerztherapie, Koxalgie, Koxitis: www.koxitis.de, Krebsleiden: http://www.krebs-schmerzbehandlung.de, Krebspatienten, Krebsschmerzen, Kreuzbeinschmerzen, Kreuzschmerzen
L Laminektomie, Leibschmerz, chronischer Leistenschmerz, Lendenschmerz, Lendenwirbelsäulensyndrom, Lokalanästhetikum: www.nervenblockaden.de/lokalanaesthetikum, Lumbago: www.iliosakralgie.de/lumbago, lumbaler Bandscheibenvorfall: www.bandscheibenvorwoelbung.de/lumbaler-bandscheibenvorfall, Lumbalsyndrom: www.lumbal-syndrom.de, Lumboischialgie: www.ruecken-schmerz-behandlung.de/lumboischialgie, Lyme-Borreliose: www.neuralgie-postzosterische.de/lyme-borreliose (Erkrankung nach Zeckenbiß), Lyme-Krankheit: http://www.arthralgien.de/lyme-krankheit, Lymphödem, Lymphödeme: http://www.weichteilschmerzen.de/lymphoedeme, 
M Magenschmerz, Malignompatienten, Mammaamputation: www.mammaamputation.de, Mastalgie: www.mastalgie.de, Mastektomie: www.mastalgie.de/mastektomie, medikamentöse Schmerztherapie: http://www.lokalanaesthetica.de/medikamentoese-schmerztherapie, Meralgia paraesthetica: www.meralgia-paraesthetica.de, Migräne (1), www.1-migraene.de, Migräne (2): www.migraene.co.uk, Migräneanfälle: www.migraeneanfaelle.de, Migräneanfall, Migräneattacke: www.schmerz-chronischer.de/migraeneattacke, Migräne-Attacken: www.hemikranie.de/migraene-attacken, Migränebehandlung: www.kopfschmerzsyndrome.de/migraenebehandlung, Mittel gegen den Schmerz: http://www.schmerztherapie-spezielle.de/schmerz-mittel, Mononeuritis: www.mononeuritis.de, Mononeuropathien: www.mononeuropathien.de, Morbus Bechterew: www.scheuermann-krankheit.de/morbus-bechterew, M. Crohn: www.abdominalschmerz.de/m.-crohn, Morbus Crohn: www.verwachsungsbauch.de/morbus-crohn, Morbus Scheuermann: http://www.thorakalsyndrom.de/morbus-scheuermann, Morton Metatarsalgie: www.morton-metatarsalgie.de, Multiple Sklerose: www.neuralgie-postzosterische.de/multiple-sklerose, Muskel-Muskeln-Muskulatur: http://www.myofaszialer-schmerz.de/muskel-muskeln-muskulatur, chronischer Muskelschmerz, Myalgie, Myoarthropathie, myofasciales Schmerzsyndrom: www.myofasciales-schmerzsyndrom.de, myofasziales Schmerzsyndrom: www.myofasziales-schmerzsyndrom.de, myofasziale Schmerzsyndrome
N Nackenkopfschmerzen, chronischer Nackenschmerz: www.dorsalgie-schmerztherapie.de/nackenschmerz, Narbenschmerzen: www.narbenschmerzen.de, Nasennebenhöhlenentzündung, Nasoziliarneuralgie, Neoplasma, Nervenblockaden: www.nervenblockaden.de, Nervenentzündungen: www.nervenentzuendungen.de, Nervenkompression: www.nervenkompression.de, Nervenkompressionssyndrome: www.nervenkompressionssyndrome.de, Nervenläsion: www.nervenlaesion.de, Nervenschäden: www.nervenschaeden.de, Nervenwurzelblockaden, Nervenwurzelkompression, Neuralgie: www.neuralgie.com, Neuralgie des Glossopharyngeus, Neuralgie des Intermedius, Neuralgien: www.schmerzanfall.de/neuralgien, Neuralgie-postzosterische: www.neuralgie-postzosterische.de, Neurodermitis: http://www.schmerzklinik.com/neurodermitis, Neuropathien: http://www.neuropathien.de, Neuropathie: www.nervenschaeden.de/neuropathie, Neuropathischer Schmerz: http://www.hemialgesie.de/neuropathischer-schmerz
O Oberbauchschmerz, offene Beine: www.beine-offene.de, offenes Bein: http://www.bein-offenes.de, Ohrschmerz, Ohrenschmerzen: www.schmerztherapie-spezielle.de/ohrenschmerzen, Omarthrose: www.omarthrose.de, Opiat-Analgesie, Opiattherapie, Opioid: www.schmerztherapie-spezielle.de/schmerz-mittel, Orofazialer Schmerz, Osteitis, Osteochondrose, Osteomyelitis: http://www.schmerzpraxis-bad-mergentheim.de/osteomyelitis, Osteoporose: www.lumbal-syndrom.de/osteoporose, Ostitis: www.schmerz-behandlungen.de/ostitis  
P Parästhesie, Paroxysmale Hemikranie, pAVK, Periarthritis humeroscapularis: www.periarthritis-humeroscapularis.de, Periostitis, Periphere arterielle Verschlußkrankheit: www.verschlusskrankheit-arterielle.de, Phantomschmerz: www.kausalgie.de/phantomschmerz, Piriformissyndrom, Plexusausriß, Plexusblockaden, Plexusneuritis, Polymyalgia: www.polymyalgia.de, Polyneuropathie: www.polyneuropathie.com, Polyneuropathien: www.brachialgie.de/polyneuropathien, Postthorakotomie-Syndrom, Postthrombotisches Syndrom: www.postthrombotisches-syndrom.de, Postzosterische Neuralgie: www.neuralgie-postzosterische.de, Postzoster-Neuralgie, Prophylaxe bei Migräne, Proktalgie, Pronator-teres-Syndrom, Protrusion: www.protrusion.de, Pseudoradikuläres Syndrom, Psychologische Schmerzbehandlung, psychologische Schmerztherapie (1): www.crohn-krankheit.de/psychologische-schmerztherapie, psychologische Schmerztherapie (2): www.schmerztherapie-psychologische.de, Psychopharmaka: www.schmerzklinik.com/psychopharmaka, Psychosomatik: http://www.schmerzklinik.com/psychosomatik, Psychosomatischer Schmerz: http://www.schmerzklinik.com/psychosomatik, Pudendusneuralgie
Q Querschnittlähmung, Querschnittsyndrom
R Radikuläres Syndrom, Radikulopathie: www.radikulopathie.de, Raucherbein, Raynaud Krankheit: www.raynaud-krankheit.de, Referred pain: www.referred-pain.de, Reflexdystrophie: http://www.reflexdystrophie.de, Reizcolon: www.bauch-schmerz.de/reizcolon, Reizdarm, Reizdarmsyndrom: www.bauch-schmerz.de/reizdarmsyndrom, Rektumresektion, Restless legs: http://www.restless-legs.li, Restless-legs-Syndrom: www.fusssohlenschmerzen.de/restless-legs-syndrom, Rheuma: http://www.schmerzklinik.com/rheuma, Rheumaschmerz: www.radikulopathie.de/rheumaschmerz, Rheumaschmerzen: www.schmerz-behandlungen.de/rheumaschmerzen, Rhizarthrose: www.rhizarthrose.de, Rückenschmerz: www.1-rueckenschmerz.de, Rücken-Schmerz-Behandlung: www.ruecken-schmerz-behandlung.de, Rückenschmerzen (1): www.1-rueckenschmerzen.de, Rückenschmerzen (2): www.rueckenschmerzen.li,  Rückenschule: www.rueckenschule-bad-mergentheim.de, Rückenschule: www.rueckenschule.li, Ruheschmerz
S Sakroileitis: http://www.sakroileitis.de, Schaufensterkrankheit: www.durchblutungsstoerungen-arterielle.de/schaufensterkrankheit, Scheuermann: http://www.schmerzklinik.com/scheuermann, Scheuermann Krankheit: http://www.scheuermann-krankheit.de, Schiefhals: http://www.arthrosis.de/schiefhals, Schlaganfall: www.thalamusschmerz.de/schlaganfall, Schienbeinschmerzen, Schleimbeutelentzündungen, Schleudertrauma (1): http://www.schleudertrauma.li, Schleudertrauma (2), Schmerz (1): http://www.1-schmerz.de, Schmerz-Akupunktur: http://www.stumpfschmerz.de/akupunktur, Schmerz-Anamnese: http://www.bws-syndrom.de/schmerztherapie, Schmerz-Behandlung: http://www.schmerzklinik.com/schmerzbehandlung, Schmerz-Behandlungen: http://www.schmerzklinik.com/schmerzbehandlung, Schmerz-chronischer: http://www.schmerz-chronischer.de, Schmerz-neuropathischer: http://www.hemialgesie.de/neuropathischer-schmerz, Schmerz im Abdomen, Schmerz nach Amputation, Schmerz der Arme, Schmerz im Bauch, Schmerz im Bein, chronischer Schmerz in den Beinen, Schmerz bei Berührung, Schmerz bei Bewegung, Schmerz in der Blase, Schmerz in der Brust, Schmerz in den Fersen, Schmerz der Füße, Schmerz im Fuß, Schmerz im Gelenk, Schmerz bei Karzinom, Schmerz im Kiefer, Schmerz im Kiefergelenk, Schmerz im Knie, Schmerz im Kniegelenk, Schmerz im Knochen, Schmerz im Kopf, Schmerz im Kreuz, Schmerz im Kreuzbein, Schmerz im Rücken: http://www.ruecken-schmerz-behandlung.de, Schmerz in der Schulter, Schmerz-myofaszialer, Schmerzattacke, Schmerzbehandlung bei Karzinom, Schmerzbehandlung bei Krebs: http://www.krebs-schmerzbehandlung.de, Schmerzbehandlung bei Malignom, Schmerzbehandlungen, Schmerzbewältigung: http://www.schmerztherapie-psychologische.de/schmerzbewaeltigung, Schmerzbewältigungstraining: http://www.schmerztherapie-psychologische.de/schmerzbewaeltigung, Schmerz der Beine, Schmerz im Brustkorb, chronischer Schmerz im Darm, Schmerz im Gesicht: http://www.gesichtsneuralgien.de/gesicht-schmerz, Schmerz in der 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Schulterschmerz, Sehnenscheidenentzündung: http://www.sudeck-dystrophie.de/sehnenscheidenentzuendung, Sehnenschmerzen, Sinusitis: http://www.1-sinusitis.de, Skoliose: www.bechterew-krankheit.de/skoliose, Somatischer Schmerz, somatoforme Schmerzstörung, Spannungskopfschmerzen, Spezielle Schmerztherapie: http://www.schmerztherapie-spezielle.de, Schmerzzentrum: http://www.1-schmerzzentrum.de, Spinalstenose: http://www.spondylolisthese.de/spinalstenose, Spondylarthrose: http://www.spondylitis.de/spondylarthrose, Spondylitis: http://www.spondylitis.de, Spondylodese: http://www.spondylolyse.de/spondylodese, Spondylolisthese: http://www.spondylolisthese.de, Spondylolyse: http://www.spondylolyse.de, Spondylosis deformans: http://www.spondylosis-deformans.de, Spontanschmerz: http://www.ruheschmerz.de/spontanschmerz, Sprunggelenkarthrose: http://www.schmerz-behandlungen.de/sprunggelenkarthrose, Stationäre Rehabilitation: http://www.stationaere-rehabilitation.de, Stationäre Schmerztherapie, 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T Tarsaltunnelsyndrom: http://www.tarsaltunnelsyndrom.de, Tendinitis: http://www.tendinitis.de, Tendomyose: http://www.tendomyose.de, Tendosynovitis: http://www.tendosynovitis.de, Tenosynovialitis, Tennisarm, Tennisellenbogen: http://www.periarthritis.de/tennisellenbogen, Thalamusschmerz: http://www.thalamusschmerz.de, Therapie bei Krebsschmerz: http://www.krebsschmerz-therapie.de, Therapie bei Migräne: http://www.migraeneprophylaxe.de/migraene-therapie, Therapie bei Schmerz: http://www.bws-syndrom.de/schmerztherapie, Thoracic-outlet-Syndrom: http://www.thoracic-outlet-syndrom.de, thorakaler Bandscheibenvorfall: http://www.bandscheibenvorwoelbung.de/thorakaler-bandscheibenvorfall, chronischer Thoraxschmerz: http://www.intercostalneuralgie.de/thoraxschmerz, Thrombangitis: http://www.thrombangitis.de, Tiefenschmerz: http://www.somatischer-schmerz.de/tiefenschmerz, Tinnitus (Ohrgeräusche): http://www.kopfschmerzsyndrome.de/tinnitus, Tortikollis: http://www.tortikollis.de, toxische Polyneuropathie, Trigeminusneuralgie, Trigeminusschmerz: http://www.nervenlaesion.de/trigeminusschmerz, Tumorleiden, Tumorpatienten: http://www.tumorpatienten.de, Tumorschmerz (1), Tumorschmerz (2): http://www.tumorschmerz.com, Tumorschmerzen: http://www.schmerzklinik.com/tumorschmerzen, Tumorschmerztherapie: http://www.schmerzpraxis-bad-mergentheim.de/tumorschmerztherapie, 
U Überlastungssyndrom, Ulcera cruris: http://www.ulcera-cruris.de, Ulcus cruris: www.postthrombotisches-syndrom.de/ulcus-cruris, Unkovertebralarthrose, Unterbauchschmerz: http://www.bauch-schmerz.de/unterbauchschmerz, Ulkus cruris: http://www.arterielle-durchblutungsstoerung.de/ulkus-cruris, Unterleibsschmerz, Unterleibsschmerzen: http://www.unterleibsschmerzen.de
V venöse Durchblutungsstörungen., Verschlußkrankheit-arterielle: www.verschlusskrankheit-arterielle.de, Verschlußkrankheiten, Vertebralsyndrome, Verwachsungsbauch, chronischer viszeraler Schmerz: http://www.viszeraler-schmerz.de, Vorbeugung der Migräne: http://www.lokalanaesthetica.de/migraene-vorbeugung, Vulvodynia: http://www.genitalschmerz.de/vulvodynia
W Wadenkrämpfe: www.beinschmerzen.de/wadenkraempfe, Wadenkrampf: http://www.kniegelenkschmerzen.de/wadenkrampf, chronischer Wadenschmerz: http://www.gesaessschmerz.de/wadenschmerz, Weichteilrheuma: http://www.polymyalgia.de/weichteilrheuma, chronischer Weichteilschmerz, Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie: http://www.schmerztherapie-spezielle.de/weiterbildung-fortbildung-spezielle-schmerztherapie, Wirbelgleiten, Wirbelsäulenschmerzen, Wirbelsäulensyndrome, Wirbelsäulenverkrümmung: http://www.wirbelsaeulensyndrome.de/wirbelsaeulenverkruemmung, Wurzelblockaden, Wurzelkompressionssyndrom: http://www.wurzelkompressionssyndrom.de, Wurzelreizsyndrome, Wurzelsyndrome: http://www.wirbelsaeulensyndrome.de/wurzelsyndrome
Z Zeckenbiß: www.nervenschaeden.de/zeckenbiss, zentraler Schmerz, Zephalgie, zervikaler Bandscheibenvorfall: http://www.bandscheibenvorwoelbung.de/zervikaler-bandscheibenvorfall, chronisches Zervikalsyndrom: http://www.zervikal-syndrom.de, Zosterneuralgie, Zosterschmerzen: http://www.schmerz-behandlungen.de/zosterschmerzen, Zungenschmerz, Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie

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