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Wenn Nerven schmerzen ....

Nerven schmerzen werden auch als neuropa thische Schmerzen bezeichnet.

In Deutschland leiden rund 8 Millionen Menschen unter chronischen Schmerzen. Etwa ein Viertel davon sind von Nerven schmerzen betroffen.

Bei Nerven schmerzen liegt eine Funktionsstörung oder krankhafte Veränderung eines oder mehrerer peripherer (= nicht im Gehirn oder Rückenmark befindlicher) Nerven vor.

Nerven schmerzen entstehen durch eine Art Überempfindlichkeit der Nervenzelle. Dies führt dazu, dass schon beim geringstem Anlass (zum Beispiel durch Berüh rung) eine Schmerzempfindung ausgelöst wird. Häufig greift diese Überempfindlichkeit auch auf benachbarte Nerven über und es entsteht ein größeres empfindliches Areal.
Bestehen diese krankhaften Nervenreize längerfristig, können sich auch Veränderungen im Rückenmark ausbilden.

Ca. 40% aller Patienten in Schmerzambulanzen und Schmerzkliniken leiden unter Nerven schmerzen (Zenz 1987).

Nerven schmerzen können verschiedene Ursachen haben:

1. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Stör ungen oder Schäd igungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Nerven

2. Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv

3. Nervenschäd igung oder -stör ung infolge einer Virusinfektion

4. Ner vendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputat ion

5. Zen trale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Stör ungen oder Schäd igungen

Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv

Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.

ad 1: Metabolische (= stoffwechselbedingte) Stör ungen oder Schäd igungen verursachen die Nerven schmerzen bei der Pol yneuropathie. 
In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infektiöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß) in Frage. 
Die Patienten klagen über brennen de Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Nerven, Paräst hesien (= Fehlempfindungen), Hyperäst hesien und Hyperpat hien (= gesteigerte Berührungsempfindlichkeiten), Druckschmerzhaftigkeit von Nerven und Mus keln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. handschuhförmige Sensibilitätsstörungen (= Stör ungen der Empfindlichkeit).

Die Behandlung dieser Nerven schmerzen erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei Pol yneuropathie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie:  
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetischer Ketone. 
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Pol yneuropathien allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung.
Gegen diese Nerven schmerzen wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Nerven schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gilt heute Gabapentin (Neurontin®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Analgetika (= Schmerzmittel): Polyneuropathisch bedingte Nerven schmerzen sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen. 
Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

Wiederholte Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich bei Nerven schmerzen sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Pol yneuropathie nicht nur symptomatisch, sondern fast schon kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).

ad 2: Mechanische Schäd igung: 
Nach einer Ner venverletzung kann es zu einer Kausalg ie, neuerdings auch als CR PS Typ II bezeichnet, kommen. 
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch qualvolle, glühend-brennende Schmerzen der betroffenen Gliedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berüh rung ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalgie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalgie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalgie). 
Meist bestehen ferner Stör ungen der Durchblutung und der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).  
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Nerven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaße (Alloparalgie). Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem langwirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzklinik) durchgeführt werden.

ad 3: Eine Ner venschädigung oder -stör ung infolge einer Virusinfektion liegt bei der sog. postzoster ischen Neuralg ie vor. Vorausgegangen ist die Her pes zoste r -Erkrankung, eine neurodermale (= Nerven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus. 
Der Name Zoste r kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gür telrose bezeichnet. 
Der Her pes zoste r befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwir belsäule, seltener den Gesichts- bzw. Kop fbereich (Zos ter ophthal micus, Zos ter o t icus). 
Die Her pes zoste r -Erkrankung beginnt mit brennenden, juckenden Nerven schmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Nerven schmerzen (eine sog. Al lodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerzen wieder. 
Wenn die Nerven schmerzen die Hauterscheinungen des Her pes zoste r überdauern, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine pos tzosterische Neuralg ie (PZN) übergegangen. Der Schmerzcharakter bei der postzosterischen Neuralg ie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Al lodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

Die Behandlung ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Dauerschmerzen, auch in Form von Nerven schmerzen, erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Schmerzmittel, sog. Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Nerven schmerzen wirksam), schmerzlindernde Psychopharmaka, z.T. auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

ad 4: Eine Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputat ion (durch Operation oder Unfall) kann zu Phantomschmer zen (= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) führen. Diese Nerven schmerzen treten meist unmittelbar nach der Amputation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich P hantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Attacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Phantomschmer zen liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor. 
Bei Amputat ionen im Bereich der Be ine stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelen ken und an der Wir belsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen. 
Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Nerven schmerzen sollten zur Behandlung Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch bei Nerven schmerzen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. 
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei Nerven schmerzen hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®). 
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von häufig wiederholten Nerven- und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich.

ad 5: Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Stör ungen oder Schäd igungen sind Ursache für Nerven schmerzen nach einer Querschnit tslähmung und für den sog. Thala musschmerz: Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnit tslähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsionen über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter Nerven schmerzen, vorwiegend im Bereich der Be ine. Teilweise treten auch krampfartige, vis zerale (= die Ein geweide betreffende) Nerven schmerzen im Ba uchrau m auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können Schmerzen ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese Instabilität kann chirurgisch behoben werden. 
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnitt wird auch als Deafferenz ierungsschmerz bezeichnet.

Zur Behandlung von Nerven schmerzen bei einer Parapleg ie (= Lähmung der Bei ne) kann die kontinuierliche peridurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen. 
Bei Tetrapleg ie (= Lähmung der Bei ne und Ar me) bedarf die kontinuierliche Per iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko). 
Medikamentös können Carbamazepin oder Gabapentin (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Nerven schmerzen wirksam), Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt) versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen (z.B. Lioresal®). Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

Beim Thala musschmerz handelt es sich um ein sog. zentrales (= das Gehirn betreffendes) Schmerzsynd rom, ausgelöst durch Stör ungen oder Schäd igungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Thalamus). 
Hauptursache ist ein Schlaganfall (apoplekt ischer Insul t). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über heftige Nerven schmerzen in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hem ialgesie). Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Al lodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpat hie (= verzögerte Reizantwort, die Schmerzen halten über Reizzeit hinaus an, bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hem iparese (= Hal bseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Stör ungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Tha lamushand nach Poeck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Han d auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Stör ung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der zugrunde liegenden Stör ung oder Schäd igung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.   

Die Behandlung dieser Nerven schmerzen ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Nerven schmerzen wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin (Neurontin®) wirkt oft besser. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.

Teilweise können aber mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Nervenblockaden (Betäubungen) werden im Extremitätenbereich (= Arme und Beine) wiederholte Plexus brachialis-, N. femoralis- und/oder Ischiadikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich. 
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage. 
Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmerzen, die im Rückenmark / Gehirn entstehen) erscheint die Durchführung von Nervenblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Stör ung/Schädi gung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches) Schmerzsynd rom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung,Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen in Ar me und Be ine nach einer Stör ung/Schäd igung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympath ikusblockaden beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme ((besonders Pl exus brach ialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympath ische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.