Amputationsschmerz - Qualifizierte Schmerzbehandlung in Bad Mergentheim

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Amputationsschmerz

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Theoretisch kann nach jeder chirurgischen oder traumatischen (= unfallbedingten) Amputat ion (= Abtrennung) eines Körperteils ein Amputationsschmerz auftreten, so z.B. Brus t, Zun ge, N ase, Pen is, Hod en oder Kl itoris, praktisch sind aber nur die Extrem itäten (= Ar me und Be ine) betroffen.
Das Risiko, daß sich nach Abtrennung eines Körperteils ein Amputationsschmerz herausbildet, ist ungleich größer, wenn bereits vor der Amputat ion im abgetrennten Bereich ein starker Schmerz, chronische Ent zündungen oder Gefäßerkrankungen bestanden.

Ein (chronischer) Amputationsschmerz kann in drei verschiedenen Formen auftreten:

Stumpfsch merz
P hantomschmerz
S tumpf- und P hantomschmerz

Ein Amputationsschmerz tritt relativ häufig auf. Die Zahlenangaben dazu sind allerdings alles andere als einheitlich, sie reichen von 5% bis 100% (Cronholm 1972, Feinstein et al. 1954, Thoden 1987).
Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) des Phantomschmerzes liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im Rückenmark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947).

Ein Schmerz im Bereich des Stumpfes dürfte auf lokale (= örtliche) Faktoren zurückzuführen sein, während beim sog. "Stum pfschlagen" (unwillkürliche, anfallsartig auftretende, schmerzhafte Stumpfbewegungen) wahrscheinlich spinale (= im Rückenmark ablaufende) Mechanismen beteiligt sind (Thoden 1987).
Ein Schmerz im Stumpfbereich ist häufig durch taktile (= den Tastsinn betreffende) oder thermische Reize triggerbar (= auslösbar). Oft besteht Druckschmerzhaftigkeit und besonders im Narbenbereich eine Hy perästhesie (= Überempfindlichkeit auf Berühr ung). Im Unterschied zu P hantom- treten St umpfschmerzen eher als Dauerschmerzen auf.
Nach einer Amputat ion im Bereich der unteren Extrem itäten stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelen ken und an der Wir belsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen.

Ein P hantomschmerz, der von schmerzlosen P hantomempfindungen zu unterscheiden ist, tritt meist unmittelbar nach der Amputat ion auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich P hantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten.
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Verlauf der Ner venschmerzen angegeben, wobei die At tacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem -Schmerz liegt eine klimatische Schmerz-Modulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.

Es sei noch darauf hingewiesen, dass eine P hantomschmerz-Symptomatik nicht den (Teil-) Verlust einer Extrem ität (= Ar m oder B ein) voraussetzt. Diese kann auch bei einer Denervierung (= Unterbrechung der Nervenverbindungen) auftreten, so z.B. nach einem unfallbedingten Pl exus-Ausriß (= Ausriß des Armnervengeflechts an der Halsw irbelsäule) oder einer Querschn ittsverletzung, bei sonst unversehrtem Körper. Zur Unterscheidung verwendet man in diesen Fällen den Begriff „Deafferenz ierungsschmerz".

Wie kann einem Amputationsschmerz vorgebeugt werden?

Mehrere Studien belegen, daß nach einer Epiduralanalgesie (= rückenmarknahe Ner venleitungsblockade) oder Plexusanalgesie (= Blockade des großen Armnervs) weniger P hantomschmerzen auftreten als wenn zur Operation nur eine Allgemeinnarkose durchgeführt wird.

Behandlung bei Amputationsschmerz (chronischer)

1. Besonders bei einem anfallsartigen, einschießenden Amputationsschmerz sollten Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch beim Amputationsschmerz wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. In den letzten Jahren wurde immer wieder eine Therapie mit Calcitonin (z.B. Karil®) (= ein Hormon der Schilddrüse) propagiert (Kessel et Wörz 1987). Uns hat die Wirkung beim Amputationsschmerz nicht überzeugen können. Jedoch soll die frühzeitige Gabe von Calcitonin sehr hilfreich sein (Döbler et Zenz 1994).

2. Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch beim Amputationsschmerz hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®).

3. Ner venblockaden (Leeser et Hefermann 1988, Leeser et Brückner, Schmerztherapiezentrum Bad Mergentheim 1990).
Bei einem Amputationsschmerz im Armbereich wiederholte axilläre Pl exusblockaden (= Blockaden des Armnervengeflechts nahe der Achselhöhle), optimal mit Katheter* (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch), bei hoher Amputat ion ohne oder mit nur geringem Reststumpf die wiederholte hohe interskalenäre Pl exusblockade (= Blockade des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich).
Bei einem Amputationsschmerz im Beinbereich zunächst diagnostische Blockaden (Nervus femoral is, evtl. als 3-in-1-Blockade; Nervus ischiad icus), bei positiver Wirkung dann wiederholte Blockaden mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain), zur Erhöhung der Blockadefrequenz auch mit Katheter (Leeser et al. 1987), bei hoher Amputat ion oder Exartikulation (= im Hüftgelen k herausgetrennt) kontinuierliche Per iduralblockade (= rückenmarknahe Blockade) mit Katheter*.
In seltenen Fällen wird man sich zu einer rückenmarknahen Morphin-Applikation mittels einer eingepflanzten Medikamentenpumpe ("Schmerzpumpe") entschließen.

4. Wenn bei einem P hantomschmerz lumbale Grenzst rangblockaden (= Blockaden des autonomen, vegetativen Nervensystems im Bereich der Lendenw irbelsäule) wirksam sind, die kontinuierliche peridurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter*. Bei einer Armamputation können Blockaden des Ganglion stel latum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) versucht werden.

5. Beim Stumpfsch merz zunächst wiederholte, großzügige Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel (z.B. mit Bupivacain 0,25%).

6. Die Suche geeigneter Körperpunkte zur Durchführung der elektrische, transkutanen (= über die Haut verabreichte) Nervenstimulation (TENS) zur Erzielung einer optimalen Wirkung kann sehr zeitaufwendig sein, auf jeden Fall sollte bei einem Amputationsschmerz auch die kontralaterale Extrem itäten (= Ar m, B ein gegenüberliegend) mit einbezogen werden. Meist ist jedoch die schmerzlindernde Wirkung nicht so ausgeprägt, als dass man auf eine Kombination mit anderen Maßnahmen verzichten könnte.

7. Außer der periduralen (= rückenmarknahen) Rückenmarksstimulation mittels eingepflanzter Elektroden (DCS) sollten operative Methoden nur bei Therapieresistenz (= nichts hilft) zum Einsatz kommen. Hier sind zu erwähnen: - Chordotomie (= Durchtrennung von Schmerzbahnen im Rückenmark) - DREZ- Läsion (Läsion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische „Verkochung“/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark).

Die früher empfohlene Thalamotomie (= elektrische „Verkochung“ einer schmerzleitenden Umschaltstelle im Gehirn) mit einem zu hohen Risiko behaftet (Thoden 1987). Nachresektionen (= weitere operative Teilentfernung) des Stumpfes sind allenfalls vorübergehend wirksam.

Flankierende Maßnahmen beim Amputationsschmerz (chronischer):

Beim Stumpfsch merz wirkt häufig eine oberflächliche Kältebehandlung zusätzlich schmerzlindernd, gleiches gilt für Wechselbäder.
Auch die Akupunktur kann beim Amputationsschmerz zu einer Linderung führen, aber als alleinige Therapiemaßnahme i.d.R. nicht ausreichend.
Oftmals lässt sich auch beim Amputationsschmerz durch die Vermittlung von Entspannungstechniken eine zusätzliche Besserung erzielen, auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) soll hilfreich sein (Thoden 1987).
Zum Abbau von psychosozialen Spannungsfeldern sollten psychologische Interventionen versucht werden. Nach unserer Beobachtung sind Patienten mit einem Amputationsschmerz im Hinblick auf Schmerzmit telmißbrauch oder gar -abhängigkeit (gilt teilweise auch für Beruhigungsmittel) besonders gefährdet. In diesen Fällen leiten wir unverzüglich eine stationäre En tzugsbehandlung ein.

Wenn ein chronischer Amputationsschmerz längerfristig besteht, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

Erläuterungen:

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muss also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Nach neueren Erkenntnissen kann diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen, auch beim Amputationsschmerz.

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